법적 측면에서 간호 기록의 중요성

  간호기록이란 입원 시 환자 사정에서부터 간호진단, 간호 수행, 간호에 대한 환자의 반응 등을 조직적이고 체계적으로 기록한 문서이다.  최근에는 많은 병원이 전자간호기록이라고 불리는 종이 없는 기록 방식을 택하고 있는데, 이는 간호기록 업무를 전산으로 처리하는 것이다.  간호 기록을 전산화 하면 기록에 소요되는 시간을 줄일 수 있고, 여러 곳에서 동시 접근이 가능하며 읽기가 용이하다.  뿐만 아니라 구조화된 자료 입력의 지원, 의사 결정 지원, 자료교환 및 서비스의 공유 등이 가능하다.  간호사가 간호활동을 정확하고 사실대로 기록하는 일은 직접 간호를 하는 것만큼이나 아주 중요하다.  간호기록은 곧 법적 기록으로서 간호사 스스로를 보호하는 가장 중요한 방법 중의 하나 이기 때문이다.  많은 사례를 통해 법원이 사실 관계를 판단할 때 기록을 가장 기본적이고 중요한 근거 자료로 삼고 있음을 발견할 수 있다.  아주 스마트한 간호사도 법정에 서야 하는 경우가 발생할 수 있다.  그러므로 모든 간호사는 법적 소송에서 스스로를 보호할 수 있도록 미리 준비해야 하며, 자신을 가장 잘 보호하는 방법은 정확한 기록을 남기는 것이다.  기록은 또한 이전의 병력을 밝히고 환자 치료에 관여하는 의료인과의 정확하고 원활한 의사소통을 가능하게 함으로써 대상자에게 질 높은 서비스와 연속성 있는 치유를 유지할 수 있게 하는 수단이 된다.  정확하고 완전한 기록은 전문 간호사가 갖추어야 할 의무이며 책임이다.  간호 기록은 완전무결해야 하며 정직해야 한다.  빈칸을 남겨두거나 전술한 정보가 누락되지 않도록 주의해야 하며, 일단 기록한 내용은 수정하지 않는다.  이는 간호의 질과 신뢰감을 주기 위해 중요하다.  수정한 간호기록은 거짓 기록이 아닌가 하는 의심을 일으킬 수 있어 간호사에 대한 신뢰감을 떨어뜨릴 수 있다.  따라서 수정한 내용이 사실이라고 할지라도 그 내용이 자신을 방어하는데 도움이 되지 못하는 경우가 많다.  환자에게 일어난 모든 일을 기록한다.  투약이나 처치에 대한 환자의 반응, 모든 간호활동과 관찰한 사항, 환자나 보호자와 구두 혹은 전화로 나눈 이야기 등을 즉시 기록한다.   환자 보호를 위해 취한 예방 조치, 의사에게 연락하려고 노력한 사실, 누락된 처치와 절차 및 일상적이지 않은 모든 사건도 기록해야 한다.  그리고 기록자는 기록마다 서명하는 것을 잊지 말아야 한다.  기록할 때는 직접 보고 들은 객관적인 사실만을 기록한다.  환자에 대해 느끼는 감정 등 잡다한 기록은 기록지에 남기지 않는다.

  간호기록에는 다른 어떤 기록보다 대상자의 상태에 대한 자세한 관찰 내용과 제공한 모든 간호 활동이 기록되어 있다.  간호사는 기록을 통하여 전인 간호를 표방하고 있는 간호사의 역할을 명백히 보여줄 수 있다.  부득이하게 기록한 내용을 변경해야 할 경우에는 반드시 변경한 날짜, 시간, 이유, 변경 기록한 사람의 서명과 직책을 제시한다.  변경 기록한 내용이 부정직한 것으로 밝혀지거나 신뢰성이 떨어지면 기록 변조 및 허위 진술의 책임을 진다.  간호기록이란 입원 시 환자 사정에서부터 간호진단, 간호 수행, 간호에 대한 환자의 반응 등을 조직적이고 체계적으로 기록한 문서이다.  최근에는 많은 병원이 전자간호기록이라고 불리는 종이 없는 기록 방식을 택하고 있는데, 이는 간호기록 업무를 전산으로 처리하는 것이다.  간호 기록을 전산화 하면 기록에 소요되는 시간을 줄일 수 있고, 여러 곳에서 동시 접근이 가능하며 읽기가 용이하다.  뿐만 아니라 구조화된 자료 입력의 지원, 의사 결정 지원, 자료교환 및 서비스의 공유 등이 가능하다.  간호사가 간호활동을 정확하고 사실대로 기록하는 일은 직접 간호를 하는 것만큼이나 아주 중요하다.  간호기록은 곧 법적 기록으로서 간호사 스스로를 보호하는 가장 중요한 방법 중의 하나 이기 때문이다.  많은 사례를 통해 법원이 사실 관계를 판단할 때 기록을 가장 기본적이고 중요한 근거 자료로 삼고 있음을 발견할 수 있다.  아주 스마트한 간호사도 법정에 서야 하는 경우가 발생할 수 있다.  그러므로 모든 간호사는 법적 소송에서 스스로를 보호할 수 있도록 미리 준비해야 하며, 자신을 가장 잘 보호하는 방법은 정확한 기록을 남기는 것이다.  기록은 또한 이전의 병력을 밝히고 환자 치료에 관여하는 의료인과의 정확하고 원활한 의사소통을 가능하게 함으로써 대상자에게 질 높은 서비스와 연속성 있는 치유를 유지할 수 있게 하는 수단이 된다.  정확하고 완전한 기록은 전문 간호사가 갖추어야 할 의무이며 책임이다.  간호 기록은 완전무결해야 하며 정직해야 한다.  빈칸을 남겨두거나 전술한 정보가 누락되지 않도록 주의해야 하며, 일단 기록한 내용은 수정하지 않는다.  이는 간호의 질과 신뢰감을 주기 위해 중요하다.  수정한 간호기록은 거짓 기록이 아닌가 하는 의심을 일으킬 수 있어 간호사에 대한 신뢰감을 떨어뜨릴 수 있다.  따라서 수정한 내용이 사실이라고 할지라도 그 내용이 자신을 방어하는데 도움이 되지 못하는 경우가 많다.  환자에게 일어난 모든 일을 기록한다.  투약이나 처치에 대한 환자의 반응, 모든 간호활동과 관찰한 사항, 환자나 보호자와 구두 혹은 전화로 나눈 이야기 등을 즉시 기록한다.   환자 보호를 위해 취한 예방 조치, 의사에게 연락하려고 노력한 사실, 누락된 처치와 절차 및 일상적이지 않은 모든 사건도 기록해야 한다.  그리고 기록자는 기록마다 서명하는 것을 잊지 말아야 한다.  기록할 때는 직접 보고 들은 객관적인 사실만을 기록한다.  환자에 대해 느끼는 감정 등 잡다한 기록은 기록지에 남기지 않는다.

  간호기록에는 다른 어떤 기록보다 대상자의 상태에 대한 자세한 관찰 내용과 제공한 모든 간호 활동이 기록되어 있다.  간호사는 기록을 통하여 전인 간호를 표방하고 있는 간호사의 역할을 명백히 보여줄 수 있다.  부득이하게 기록한 내용을 변경해야 할 경우에는 반드시 변경한 날짜, 시간, 이유, 변경 기록한 사람의 서명과 직책을 제시한다.  변경 기록한 내용이 부정직한 것으로 밝혀지거나 신뢰성이 떨어지면 기록 변조 및 허위 진술의 책임을 진다.